Alergia na bielkovinu kravského mlieka alebo APLV je najčastejšou potravinovou alergiou u dojčiat. Najčastejšie sa objavuje v prvých mesiacoch života. Keďže tieto príznaky sa medzi jednotlivými deťmi veľmi líšia, ich diagnostika môže byť niekedy ťažká. Po stanovení diagnózy APLV vyžaduje eliminačnú diétu pod lekárskym dohľadom. Alergia s dobrou prognózou sa u väčšiny detí prirodzene vyvíja smerom k rozvoju tolerancie.

Zloženie kravského mlieka

Alergia na bielkovinu kravského mlieka alebo APLV označuje výskyt klinických prejavov po požití kravského mlieka alebo mliečnych výrobkov po abnormálnej imunologickej reakcii na bielkoviny kravského mlieka. Kravské mlieko obsahuje asi tridsať rôznych bielkovín, medzi inými:

• laktalbumín,
• β-laktoglobulín,
• hovädzí sérový albumín,
• hovädzie imunoglobulíny,
• kazeíny αs1, αs2, β a kol.

Sú to potenciálne alergény. PLV sú jedným z hlavných alergénov v prvých 2 rokoch života, čo dáva zmysel, pretože v prvom roku je mlieko hlavnou potravou dieťaťa. 

Rôzne patológie

V závislosti od použitého mechanizmu existujú rôzne patológie: 

Alergia na kravské mlieko závislá od IgE (sprostredkovaná IgE)

alebo samotný APLV. Bielkoviny v kravskom mlieku vyvolávajú zápalovú odpoveď produkciou imunoglobulínu E (IgE), protilátok produkovaných ako reakcia na alergén. 

Neznášanlivosť mlieka nezávislá na IgE

Telo reaguje s rôznymi príznakmi na vystavenie antigénom kravského mlieka, ale nedochádza k produkcii IgE. U dojčiat je to najbežnejšia forma. 

APLV môže ovplyvniť rast dieťaťa a mineralizáciu kostí, pretože živiny nie sú dobre absorbované.

Klinické prejavy APLV sú veľmi variabilné v závislosti od základného mechanizmu, dieťaťa a jeho veku. Ovplyvňujú tráviaci systém, pokožku, dýchací systém. 

V prípade IgE sprostredkovanej APLV

Pri APLV sprostredkovanom IgE sú reakcie zvyčajne okamžité: orálny syndróm a vracanie, po ktorých nasleduje hnačka, generalizované reakcie so svrbením, žihľavkou, angioedémom a v závažnejších prípadoch anafylaxiou.

V prípade nesprostredkovaného IgE

V prípade nesprostredkovaného IgE sa prejavy zvyčajne oneskoria: 

• ekzém (atopická dermatitída);
• hnačka alebo naopak zápcha;
• pretrvávajúca regurgitácia alebo dokonca zvracanie;
• krvácanie z konečníka;
• kolika, bolesť brucha;
• nadúvanie a plyn;
• nedostatočný prírastok na hmotnosti;
• podráždenosť, poruchy spánku;
• nádcha, chronický kašeľ;
• časté ušné infekcie;
• detská astma.

Tieto prejavy sa u jedného dieťaťa veľmi líšia. To isté dieťa môže mať okamžité aj oneskorené reakcie. Príznaky sa tiež menia s vekom: pred 1 rokom života sú kožné a tráviace symptómy častejšie. Potom sa APLV prejavuje viac kožno-slizničnými a respiračnými znakmi. To všetko sú faktory, ktoré niekedy sťažujú diagnostiku APLV.

Lekár, ktorý čelí tráviacim a / alebo kožným príznakom u dieťaťa, najskôr vykoná klinické vyšetrenie a vypočúva rôzne alergické reakcie, výživu dieťaťa, jeho správanie alebo dokonca rodinnú anamnézu alergie. Lekár môže použiť predovšetkým CoMiSS® (skóre symptómov súvisiacich s kravským mliekom), skóre založené na hlavných symptómoch spojených s APLV. 

Rôzne testy na diagnostiku APLV

Dnes neexistujú žiadne biologické testy, ktoré by mohli stanoviť alebo s istotou vyvrátiť diagnózu APLV. Diagnóza je teda založená na rôznych testoch.

Pre APLV závislý od IgE

• prick test z kravského mlieka. Tento kožný test spočíva v tom, že pomocou malého lancety prenikne malé množstvo čisteného extraktu alergénu do pokožky. O 10 až 20 minút neskôr sa dosiahne výsledok. Pozitívny test sa prejavuje papulou, (malým pupienkom). Tento test je možné vykonať veľmi skoro u dojčiat a je úplne bezbolestný.
• krvný test na špecifické IgE.

Pre APLV nezávislý od IgE

• patch test alebo patch test. Malé šálky obsahujúce alergén sú umiestnené na pokožku chrbta. Odstránia sa o 48 hodín neskôr a výsledok sa získa o 24 hodín neskôr. Pozitívne reakcie sa pohybujú od jednoduchého jednoduchého erytému po kombináciu erytému, vezikúl a bublín. 

Diagnóza s istotou sa stanoví pomocou testu na vykázanie (bielkoviny kravského mlieka sa vylúčia zo stravy) a orálnou expozíciou proteínom kravského mlieka bez ohľadu na imunologickú formu.

Riadenie APLV je založené na prísnej eliminácii alergénu. Dieťaťu budú predpísané špecifické mlieka podľa odporúčaní Výboru pre výživu Francúzskej pediatrickej spoločnosti (CNSFP) a Európskej spoločnosti pre detskú gastroenterologickú hepatológiu a výživu (ESPGHAN). 

Použitie rozsiahleho hydrolyzátu bielkovín (EO)

V prvom zámere bude dieťaťu ponúknutý rozsiahly hydrolyzát bielkovín (EO) alebo vysoký hydrolyzát bielkovín (HPP). Tieto mlieka pripravené z kazeínu alebo srvátky sú vo väčšine prípadov dobre znášané kojencami s APLV. Ak príznaky pretrvávajú aj po testovaní rôznych typov hydrolyzátov alebo v prípade závažných alergických symptómov, predpíše sa dojčenská výživa na báze syntetických aminokyselín (FAA). 

Proteínové prípravky zo sójového mlieka

Prípravky zo sójového mlieka (PPS) sú vo všeobecnosti dobre znášané, lacnejšie a chutia lepšie ako hydrolyzáty, ale ich obsah izoflavónu je diskutabilný. Tieto fytochemikálie prítomné v sóji sú fytoestrogény: vzhľadom na svoje molekulárne podobnosti môžu napodobňovať estrogény, a preto pôsobia ako endokrinné disruptory. Predpisujú sa ako tretí rad, najlepšie po 6 mesiacoch, pričom dbajte na výber mlieka so zníženým obsahom izoflavónu.

Hypoalergénne mlieko (HA)

Hypoalergénne (HA) mlieko nie je v prípade APLV indikované. Toto mlieko vyrobené z kravského mlieka, ktoré bolo upravené tak, aby bolo menej alergénne, je na lekársku pomoc počas prvých šiestich mesiacov dieťaťa určené na prevenciu pre deti s alergiami (predovšetkým s rodinnou anamnézou). 

Použitie zeleninových štiav

Dôrazne sa neodporúča používať zeleninové šťavy (sójové, ryžové, mandľové a iné), pretože nie sú prispôsobené výživovým potrebám dojčiat. Pokiaľ ide o mlieko iných zvierat (kobyla, koza), tie tiež neposkytujú všetky živiny potrebné pre dieťa a môžu spôsobiť ďalšie alergické reakcie kvôli riziku krížovej alergie.

Vylučovacia diéta by mala trvať najmenej 6 mesiacov alebo do veku 9 alebo dokonca 12 alebo 18 mesiacov v závislosti od závažnosti symptómov. Postupné opätovné zavedenie sa uskutoční po orálnom provokačnom teste (OPT) s kravským mliekom vykonanom v nemocnici. 

APLV má dobrú prognózu vďaka postupnému dozrievaniu črevného imunitného systému dieťaťa a získaniu tolerancie na mliečne bielkoviny. Prirodzený priebeh vo väčšine prípadov smeruje k rozvoju tolerancie u detí vo veku od 1 do 3 rokov: približne 50% do 1 roka,> 75% do veku 3 rokov a> 90% vo veku vek 6.

U dojčených detí je výskyt APLV veľmi nízky (0,5 %). Manažment APLV u dojčeného dieťaťa spočíva vo vylúčení všetkých mliečnych výrobkov zo stravy matky: mlieka, jogurtov, syrov, masla, kyslej smotany atď. Zároveň musí matka užívať vitamín D a suplementáciu vápnika. Ak sa symptómy zlepšia alebo vymiznú, môže dojčiaca matka skúsiť postupné znovuzavedenie bielkovín kravského mlieka do stravy bez prekročenia maximálnej dávky tolerovanej dieťaťom.