Mikroangiopatia, definovaná ako poškodenie malých ciev, sa pozoruje pri rôznych patológiách. Môže vyvolať utrpenie v rôznych orgánoch, s veľmi variabilnými následkami v závislosti od toho, či je spojený s diabetom (diabetická mikroangiopatia) alebo so syndrómom trombotickej mikroangiopatie. Orgánové zlyhania (slepota, zlyhanie obličiek, viacnásobné poškodenie orgánov atď.) Sa pozorujú v najvážnejších prípadoch a v prípade oneskorenia alebo zlyhania liečby.

Definícia

Mikroangiopatia je definovaná ako poškodenie malých ciev, konkrétnejšie arteriol a arteriolárnych kapilár, ktoré zásobujú orgány. Môže sa vyskytnúť za rôznych podmienok:

• Diabetická mikroangiopatia je komplikáciou cukrovky 1. alebo 2. typu. Poškodenie ciev je zvyčajne lokalizované v oku (retinopatia), obličkách (nefropatia) alebo nervu (neuropatia). Môže tak spôsobiť poškodenie zraku až slepotu, zlyhanie obličiek alebo dokonca poškodenie nervov.
• Trombotická mikroangiopatia je súčasťou skupiny chorôb, pri ktorých sú malé cievy blokované krvnými zrazeninami (tvorba agregátov krvných doštičiek). Prejavuje sa rôznymi syndrómami spájajúcimi krvné abnormality (nízke hladiny krvných doštičiek a červených krviniek) a zlyhanie jedného alebo viacerých orgánov, ako sú obličky, mozog, črevá alebo srdce. Najklasickejšími formami sú trombotická trombocytopenická purpura alebo Moschowitzov syndróm a hemolyticko -uremický syndróm. 

Príčiny

Diabetická mikroangiopatia

Diabetická mikroangiopatia je dôsledkom chronickej hyperglykémie, ktorá spôsobuje poškodenie ciev. Tieto lézie nastupujú neskoro, pričom diagnóza sa často stanovuje po 10 až 20 rokoch progresie ochorenia. O to skôr sú, keď je krvný cukor zle kontrolovaný liekmi (glykovaný hemoglobín alebo HbA1c, príliš vysoký).

Pri diabetickej retinopatii vedie prebytok glukózy najskôr k lokalizovaným mikrooklúziám ciev. Malé dilatácie ciev sa potom vytvoria proti prúdu (mikroaneuryzmy), čo vedie k drobnému krvácaniu (bodkovité krvácanie do sietnice). Toto poškodenie ciev má za následok výskyt slabo zavlažovaných oblastí sietnice, nazývaných ischemické oblasti. V ďalšej fáze sa na povrchu sietnice anarchickým spôsobom šíria nové abnormálne cievy (neovessel). V ťažkých formách spôsobuje táto proliferatívna retinopatia slepotu.

Pri diabetickej nefropatii spôsobuje mikroangiopatia lézie v cievach zásobujúcich glomeruly obličiek, štruktúry určené na filtráciu krvi. Oslabené steny ciev a zlé zavlažovanie v konečnom dôsledku zhoršujú funkciu obličiek.

Pri diabetickej neuropatii dochádza k poškodeniu nervov mikroangiopatiou v kombinácii s priamym poškodením nervových vlákien v dôsledku prebytočného cukru. Môžu postihnúť periférne nervy, ktoré ovládajú svaly a prenášajú pocity, alebo nervy v autonómnom nervovom systéme, ktoré riadia fungovanie vnútorností.

Mikroangiopatická trombotika

Pojem trombotická mikroangiopatia označuje choroby s veľmi odlišnými mechanizmami napriek ich spoločným bodom, ktorých príčiny nie sú vždy známe.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) má najčastejšie autoimunitný pôvod. Telo si vytvára protilátky, ktoré blokujú funkciu enzýmu nazývaného ADAMTS13, ktorý za normálnych okolností zabraňuje agregácii krvných doštičiek v krvi. 

V zriedkavejších prípadoch existuje trvalý nedostatok ADAMTS13 spojený s dedičnými mutáciami.

Hemolyticko -uremický syndróm (HUS) má za následok v drvivej väčšine prípadov infekciu. Rôzne inkriminované kmene baktérií vylučujú toxín nazývaný shigatoxín, ktorý útočí na cievy. Existujú však aj dedičné HUS spojené s rakovinou, infekciou HIV, transplantáciou kostnej drene alebo s užívaním určitých liekov, najmä protirakovinových.

Diagnostický

Diagnóza mikroangiopatie je primárne založená na klinickom vyšetrení. Lekár môže vykonať rôzne vyšetrenia v závislosti od kontextu výskytu a symptómov, napríklad:

• fundus alebo angiografia na detekciu a monitorovanie diabetickej retinopatie,
• stanovenie mikroalbumínu v moči; testovanie kreatinínu v krvi alebo moči na sledovanie funkcie obličiek,
• krvný obraz na kontrolu nízkych hladín krvných doštičiek a červených krviniek v krvi,
• hľadať infekcie,
• zobrazovanie (MRI) na poškodenie mozgu

Dotknutí ľudia

Diabetické mikroangiopatie sú pomerne časté. Asi 30 až 40% diabetikov má retinopatiu v rôznych štádiách, alebo asi milión ľudí vo Francúzsku. Je to hlavná príčina slepoty pred päťdesiatkou v priemyselných krajinách. Cukrovka je tiež hlavnou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek v Európe (50 až 12%) a narastajúci počet diabetikov 30. typu vyžaduje dialýzu.

Trombotické mikroangiopatie sú oveľa menej časté:

• Frekvencia PPT sa odhaduje na 5 až 10 nových prípadov na milión obyvateľov ročne, pričom prevažujú ženy (3 ženy sú postihnuté 2 mužmi). Dedičná PTT, ktorá sa pozoruje u detí a novorodencov, je veľmi zriedkavou formou trombotickej mikroangiopatie, pričom vo Francúzsku bolo identifikovaných iba niekoľko desiatok prípadov.
• Frekvencia SHU je rovnakého rádu ako PPT. Deti sú hlavnými cieľmi infekcií, ktoré sú za ne vo Francúzsku zodpovedné, HUS u dospelých je častejšie dôsledkom infekcií nakazených počas cestovania (najmä pôvodcom dyzentrie).

Rizikové faktory

Riziko diabetickej mikroangiopatie môže zvýšiť genetické faktory. Arteriálna hypertenzia a všeobecnejšie kardiovaskulárne rizikové faktory (nadváha, zvýšené hladiny lipidov v krvi, fajčenie) môžu byť priťažujúcimi faktormi.

PPT môže byť podporované tehotenstvom.

Diabetická mikroangiopatia

Príznaky diabetickej mikroangiopatie sa nenápadne nastupujú. Vývoj je tichý, kým sa neobjavia komplikácie:

• poruchy videnia súvisiace s retinopatiou,
• únava, problémy s močením, vysoký krvný tlak, strata hmotnosti, poruchy spánku, kŕče, svrbenie atď. v prípade zlyhania obličiek,
• bolesť, necitlivosť, slabosť, pocity pálenia alebo brnenia pre periférne neuropatie; diabetická noha: infekcia, ulcerácia alebo deštrukcia hlbokých tkanív nohy s vysokým rizikom amputácie; sexuálne problémy, tráviace, močové alebo srdcové poruchy, keď neuropatia postihuje autonómny nervový systém ...

Mikroangiopatická trombotika

Príznaky sú rôzne a najčastejšie sa začínajú.

Kolaps hladiny krvných doštičiek (trombocytopénia) v PTT spôsobuje krvácanie, ktoré je vyjadrené výskytom červených škvŕn (purpura) na koži.

Anémia spojená s nízkym počtom červených krviniek sa môže prejaviť ako silná únava a dýchavičnosť.

Orgánová bolesť sa veľmi líši, ale je často značná. V závažných prípadoch môže okamžite dôjsť k poklesu videnia, poruchám končatín, neurologickým poruchám (zmätenosť, kóma atď.), Srdcovým alebo tráviacim poruchám atď. Postihnutie obličiek je pri PTT spravidla stredne závažné, ale pri HUS môže byť závažné. Baktérie zodpovedné za HUS sú tiež príčinou niekedy krvavých hnačiek.

Liečba diabetickej mikroangiopatie

Lekárska liečba diabetu

Lekárska liečba cukrovky umožňuje oddialiť nástup mikroangiopatie a obmedziť dôsledky poškodenia ciev. Je založená na hygienických a diétnych opatreniach (vhodná strava, fyzická aktivita, chudnutie, vyhýbanie sa tabaku a podobne), na monitorovaní hladiny cukru v krvi a na zavedení vhodnej protidrogovej liečby (antidiabetické lieky alebo inzulín).

Manažment diabetických retinopatií

Očný lekár môže navrhnúť laserovú fotokoagulačnú liečbu zameranú na skoré lézie sietnice, aby sa zabránilo ich progresii.

V pokročilejšom štádiu by sa mala zvážiť panretinálna fotokoagulácia (PPR). Laserové ošetrenie sa potom týka celej sietnice okrem makuly zodpovednej za centrálne videnie.

V ťažkých formách je niekedy potrebná chirurgická liečba.

Liečba diabetických nefropatií

V štádiu konečného štádia ochorenia obličiek je potrebné kompenzovať dysfunkciu obličiek buď dialýzou alebo uchýlením sa k transplantácii obličky (transplantácii).

Manažment diabetických neuropatií

Na boj s neuropatickou bolesťou je možné použiť rôzne triedy liečiv (antiepileptiká, antikonvulzíva, tricyklické antidepresíva, opioidné analgetiká). Symptomatická liečba bude ponúkaná v prípade nevoľnosti alebo vracania, porúch tranzitu, problémov s močovým mechúrom atď.

Mikroangiopatická trombotika

Trombotická mikroangiopatia často odôvodňuje zriadenie núdzovej liečby na jednotke intenzívnej starostlivosti. Prognóza bola dlho dosť bezútešná, pretože neexistovala vhodná liečba a diagnostika bola neúčinná. Ale urobili sa pokroky a v mnohých prípadoch umožňujú uzdravenie.

Lekárska liečba trombotickej mikroangiopatie

Základom je predovšetkým výmena plazmy: na nahradenie plazmy pacienta plazmou od dobrovoľného darcu sa používa stroj. Toto ošetrenie umožňuje dodať proteín ADAMTS13, ktorý má nedostatok PTT, ale tiež zbaviť pacientovu krv autoprotilátok (HUS autoimunitného pôvodu) a proteínov, ktoré podporujú tvorbu zrazenín.

U detí trpiacich HUS spojeným so shigatoxínom je výsledok často priaznivý bez potreby výmeny plazmy. V ostatných prípadoch by sa výmena plazmy mala opakovať, kým sa počet krvných doštičiek normalizuje. Sú dosť účinné, ale môžu predstavovať riziko komplikácií: infekcie, trombózy, alergické reakcie ...

Často sú spojené s inými liečebnými postupmi: kortikosteroidmi, doštičkami, monoklonálnymi protilátkami atď.

Liečba infekcií antibiotikami by mala byť individuálna.

Riadenie súvisiacich symptómov 

Počas núdzovej hospitalizácie môžu byť potrebné resuscitačné opatrenia. Výskyt neurologických alebo kardiologických symptómov je pozorne sledovaný.

Z dlhodobého hľadiska sú niekedy pozorované následky, ako je zlyhanie obličiek, čo odôvodňuje terapeutický manažment.

Normalizácia hladiny cukru v krvi a boj proti rizikovým faktorom je jedinou prevenciou diabetických mikroangiopatií. Malo by byť kombinované s pravidelným monitorovaním očí a funkcie obličiek.

Antihypertenzíva majú ochranný účinok na obličky. Odporúča sa tiež obmedziť príjem bielkovín z potravy. Je potrebné vyhnúť sa niektorým liekom, ktoré sú toxické pre obličky.

Prevencia trombotických mikroangiopatií nie je možná, ale môže byť potrebné pravidelné sledovanie, aby sa predišlo relapsom, najmä u ľudí s TTP.