Ovariálna stimulácia je hormonálna liečba zameraná, ako naznačuje jej názov, na stimuláciu vaječníkov za účelom získania kvalitnej ovulácie. To v skutočnosti pokrýva rôzne protokoly, ktorých mechanizmy sa líšia podľa indikácií, ale ktorých cieľ je rovnaký: získať tehotenstvo. Ovariálna stimulácia môže byť predpísaná samostatne alebo môže byť súčasťou protokolu ART, najmä v kontexte in vitro fertilizácie (IVF).

Schematicky existujú dva prípady:

Jednoduchá liečba indukciou ovulácie, predpísané v prípade porúch ovulácie (dysovulácia alebo anovulácia) spôsobených napríklad nadváhou alebo obezitou, syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS) neznámeho pôvodu.

Ovariálna stimulácia ako súčasť protokolu ART :

• intrauterinná inseminácia (IUU): stimulácia ovulácie (v tomto prípade mierna) umožňuje naprogramovať okamih ovulácie a tým uložiť spermie (predtým odobraté a pripravené) v správnom čase. krčka maternice. Stimulácia tiež umožňuje dosiahnuť rast dvoch folikulov, a tým zvýšiť šance na úspech umelého oplodnenia.
• IVF alebo IVF s intracytoplazmatickou injekciou spermií (ICSI): cieľom stimulácie je potom dozrieť väčší počet zrelých oocytov, aby bolo možné odobrať niekoľko folikulov počas folikulárnej punkcie, a tým zvýšiť šance na získanie dobrej kvality embryá pomocou IVF.

Existujú rôzne protokoly rôznej dĺžky, ktoré používajú rôzne molekuly v závislosti od indikácií. Aby bola ovariálna stimulačná liečba účinná a vyhla sa vedľajším účinkom, je skutočne prispôsobená.

Takzvaná „jednoduchá“ indukcia ovulácie

Jeho cieľom je podporiť rast folikulov, aby sa získala produkcia jedného alebo dvoch zrelých oocytov. Používajú sa rôzne liečebné postupy v závislosti od pacientky, jej veku, indikácie, ale aj praxe praktizujúcich:

• antiestrogény: podávané orálne, klomiféncitrát pôsobí blokovaním estrogénových receptorov v hypotalame, čo vedie k zvýšeniu sekrécie GnRH, čo následne zvyšuje hladinu FSH a potom LH. Ide o liečbu prvej línie v prípadoch neplodnosti ovulačného pôvodu, okrem prípadov vysokého pôvodu (hypotalamus). Existujú rôzne protokoly, ale klasická liečba je založená na 5 dňoch užívania od 3. alebo 5. dňa cyklu (1);
• gonadotropínmi : FSH, LH, FSH + LH alebo močové gonadotropíny (HMG). FSH, podávaný denne vo folikulárnej fáze subkutánnou cestou, má za cieľ stimulovať rast oocytov. Špecifickosť tejto liečby: stimuluje sa iba kohorta folikulov pripravená vaječníkom. Táto liečba je preto vyhradená pre ženy s dostatočne veľkou kohortou folikulov. Potom dodá impulz k dozrievaniu folikulov, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú príliš rýchlo smerom k degenerácii. Je to tiež tento typ liečby, ktorý sa používa pred IVF. V súčasnosti existujú 3 typy FSH: čistený močový FSH, rekombinantný FSH (produkovaný genetickým inžinierstvom) a FSU s predĺženou aktivitou (používa sa iba pred IVF). Namiesto rekombinantného FSH sa niekedy používajú močové gonadotropíny (HMG). LH sa spravidla používa v kombinácii s FSH, hlavne u pacientov s nedostatkom LH.
• čerpadlo GnRH je vyhradený pre ženy s anovuláciou vysokého pôvodu (hypotalamus). Ťažké a drahé zariadenie je založené na podávaní gonadorelíniumacetátu, ktoré napodobňuje pôsobenie GnRH s cieľom stimulovať sekréciu FSH a LH.
• metformín sa zvyčajne používa na liečbu cukrovky, ale niekedy sa používa aj ako induktor ovulácie u žien s PCOS alebo s nadváhou / obezitou, aby sa zabránilo ovariálnej hyperstimulácii (2).

Na vyhodnotenie účinnosti liečby je potrebné obmedziť riziko hyperstimulácie a viacnásobného tehotenstva, monitorovanie ovulácie pomocou ultrazvuku (na posúdenie počtu a veľkosti rastúcich folikulov) a hormonálne testy (LH, estradiol, progesterón) krvným testom. protokolu.

Sexuálny styk je naplánovaný počas ovulácie.

Ovariálna stimulácia v kontexte ART

Keď stimulácia vaječníkov prebieha ako súčasť protokolu AMP IVF alebo umelého oplodnenia, liečba prebieha v 3 fázach:

• blokovacia fáza : vaječníky sa „dajú do pokoja“ vďaka agonistom GnRH alebo antagonistom GnRH, ktoré blokujú hypofýzu;
• fáza stimulácie vaječníkov : Terapia gonadotropínmi sa podáva na stimuláciu rastu folikulov. Monitorovanie ovulácie umožňuje monitorovanie správnej reakcie na liečbu a rast folikulov;
• nástup ovulácie : keď ultrazvuk ukazuje zrelé folikuly (v priemere 14 až 20 mm v priemere), ovulácia sa spustí buď:
  • injekcia močového (intramuskulárneho) alebo rekombinantného (subkutánneho) HCG (chorionický gonadotropín);
  • injekcia rekombinantného LH. Drahšie je vyhradené pre ženy s rizikom hyperstimulácie.

36 hodín po hormonálnom spúšťači prebieha ovulácia. Potom dôjde k folikulárnej punkcii.

Podporná liečba luteálnej fázy

Na zlepšenie kvality endometria a podporu implantácie embrya je možné ponúknuť liečbu počas luteálnej fázy (druhá časť cyklu po ovulácii) na základe progesterónu alebo derivátov: dihydrogesterónu (orálnym) alebo mikronizovaného progesterónu (orálneho alebo vaginálne).

Hlavnou komplikáciou liečby stimuláciou vaječníkov je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS). Telo reaguje príliš silno na hormonálnu liečbu, čo má za následok rôzne klinické a biologické príznaky rôznej závažnosti: nepohodlie, bolesť, nevoľnosť, roztiahnuté brucho, zvýšenie objemu vaječníkov, dýchavičnosť, viac či menej závažné biologické abnormality (zvýšený hematokrit, zvýšený kreatinín, zvýšená hladina pečeňové enzýmy atď.), rýchly prírastok hmotnosti a v najzávažnejších prípadoch syndróm akútnej respiračnej tiesne a akútne zlyhanie obličiek (3).

Venózna alebo arteriálna trombóza sa niekedy vyskytuje ako komplikácia závažného OHSS. Rizikové faktory sú známe:

• syndróm polycystických vaječníkov
• nízky index telesnej hmotnosti
• vek menej ako 30 rokov
• vysoký počet folikulov
• vysoká koncentrácia estradiolu, najmä pri použití agonistu
• nástup tehotenstva (4).

Personalizovaný protokol stimulácie vaječníkov pomáha znižovať riziko závažného OHSS. V niektorých prípadoch môže byť predpísaná preventívna antikoagulačná terapia.

Liečba klomiféncitrátom môže viesť k očným poruchám, ktoré si budú vyžadovať prerušenie liečby (2% prípadov). Tiež zvyšuje riziko viacpočetného tehotenstva o 8% u anovulačných pacientok a o 2,6 až 7,4% u pacientok liečených na idiopatickú neplodnosť (5).

Zvýšené riziko rakovinotvorných nádorov u pacientok liečených induktormi ovulácie, vrátane citrátu klomifénu, bolo zaznamenaných v dvoch epidemiologických štúdiách, ale väčšina nasledujúcich štúdií nepotvrdila vzťah príčin a následkov (6).

Štúdia OMEGA, zahŕňajúca viac ako 25 pacientok, ktoré podstúpili ovariálnu stimuláciu ako súčasť protokolu IVF, po viac ako 000 rokoch sledovania dospela k záveru, že v prípade ovariálnej stimulácie neexistuje riziko rakoviny prsníka. (20).